Aun cuando los legisladores que han apoyado la prestación de servicios de doulas como parte de los servicios de Medi-Cal (Medi-Cal Doula Services Benefit), los beneficios de la inclusión de las doulas son ambiguos.
El programa, que entró en vigor el 1 de enero de 2023, ofrece a las familias inscritas en el programa estatal de Medicaid los servicios de una doula, una profesional no médica capacitada para brindar apoyo físico, emocional e información para a sus clientes antes, durante y después del parto.
Sin embargo, la inmensa mayoría de las doulas en toda California -quienes trabajan de forma independiente, recibiendo un pago que no depende de un seguro- tienen opiniones encontradas sobre si la participación en el programa de seguro médico para personas con bajos ingresos les ayuda a prestar este apoyo y en qué medida.
Juliana Birnbaum, una doula del condado de Marin que ha ejercido desde 2012, dijo que esta inclusión sistémica del trabajo de parto alivia el desafío central que enfrentan sus clientes: la accesibilidad.
“No fue sino hasta este cambio de Medi-Cal”, mencionó, “la gente no tenía más remedio que pagar a las doulas de su bolsillo, a menos que hubiera un programa de voluntarios disponible en el momento del parto”. Esto se hace más difícil por el hecho de que la relación con las doulas se inicia idealmente antes del parto, en el segundo trimestre; como la atención hospitalaria se basa en turnos, rara vez tienes a alguien contigo desde el principio hasta el final”.
Aunque los honorarios suelen correr a cargo del paciente, la atención de las doulas ahorra 58.4 millones de dólares de los 26,200 miles de millones (51,600 dólares por bebé) que se gastan en partos prematuros en Estados Unidos y previenen 3,288 nacimientos prematuros al año.
Cuando un sistema hospitalario no da prioridad a la paciente que va a dar a luz a través de la continuidad en el cuidado, continuó Birnbaum, “puede estar en interés de los proveedores, sugerir intervenciones que les benefician… y en una intervención costosa como la cesárea también puede haber resultados arriesgados, sobre todo cuando se deja en manos de quien casualmente esté de guardia cuando una mujer da a luz, en lugar de alguien que defiende el interés de la paciente.”
Aumento de la tasa de mortalidad materna
Esta negligencia a menudo puede ser fatal: los datos del Departamento de Salud Pública de California muestran que la tasa de mortalidad materna de California en 2020 era de 18.6 muertes por cada 100,000 nacimientos vivos—un aumento del 45% de una tasa de 12.8 en 2019, mientras que la tasa para las madres negras fue tres veces mayor que la tasa para las madres blancas, asiáticas e hispanas.
Aunque Medi-Cal financia más de la mitad de los nacimientos en California y casi el 5% de todos los nacimientos en Estados Unidos, la tasa de mortalidad para aquellos con Medi-Cal en 2021 fue 2.8 veces mayor que para aquellos con seguro de salud privado.
Bajo esta óptica, los beneficios de la atención de una doula están bien respaldados: el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal informan que “una de las herramientas más efectivas para mejorar los resultados del trabajo de parto y el parto” -incluyendo reducciones en el dolor, partos por cesárea y duración del trabajo de parto- “es la presencia continua de personal de apoyo, como una doula.”
Falta de capacitación
Sin embargo, la incorporación de este apoyo en Medi-Cal puede obstaculizarlo, dice Neri Life Choma, quien dirige el centro de apoyo al parto Birth Coach Method, con sede en San José, y quien ha ejercido desde 1999.
Para empezar, no existe un sistema universal de formación de doulas. California no exige que las doulas obtengan un certificado; Choma calcula que la mayoría trabaja sin él. En lugar de un certificado, Medi-Cal permite a las doulas inscribirse mediante si cumplen con el requisito de cinco años de experiencia y entregar tres cartas de recomendación de proveedores autorizados, organizaciones comunitarias o doulas inscritas.
Esta falta de requisitos de entrenamiento en hospitales puede funcionar en contra de las doulas –y de sus pacientes—y del sistema destinado a ayudarlas.
“En Israel, donde yo me capacité, trabajabas durante un año, 100 horas de turnos en un hospital. Aquí puedes acabar en unos pocos fines de semana, quizá en línea. En el hospital no hay una cultura de trabajo en equipo, puedes sentirte intimidada desde el principio”, explica Choma.
“Veo el resultado a menudo en las doulas recién capacitadas”, añade. “Se posicionan como si fueran la resistencia al sistema médico, y que su trabajo consiste en rescatar a sus pacientes del sistema. Pero esto infunde miedo, no empoderamiento. Yo no le digo a una madre que sus proveedores no están velando por sus intereses, sino que examino cómo contribuyen a sus deseos y valores”.
“La defensa enfocada en el paciente no se hace a través desde la resistencia, sino desde una colaboración”, continuó. “Si un paciente desea algo, le pregunto: ‘¿Se siente cómodo volviendo a la clínica y compartiendo su apreciación con su médico? Si veo dudas, entonces tenemos que hablarlo”.
Nevertheless, the incorporation of this support in Medi-Cal may hinder it, says Neri Life Choma, who operates San Jose-based birth support center Birth Coach Method and has been practicing since 1999.
Baja remuneración para las doulas.
Aunque las normas institucionales de atención de las doulas pueden alejarlas de lo que Choma denomina “pensamiento de lucha o huye”, la inscripción en Medi-Cal puede no ayudar a ello.
En primer lugar, la cobertura reduciría la remuneración de las doulas. El presupuesto del gobernador Newsom para 2021-2022 fijaba originalmente el reembolso en 450 dólares por parto; prácticamente el salario mínimo, dado el intenso trabajo de apoyo prenatal que conlleva.
Incluso los 1,154 dólares por parto fijados en el presupuesto para 2022-2023 son inferiores a la tarifa de mercado para el trabajo de doula en la mayoría de las regiones de California, que puede oscilar entre 1,500 y 3,500 dólares (y hasta 5,000 dólares para doulas muy experimentadas). La tarifa más alta en todo el estado es de 1,500 dólares, que actualmente se proporciona a través de Medicaid en Oregón y Rhode Island.
En consecuencia, la participación en el programa es baja. En el condado de Los Ángeles, cuya población es aproximadamente tres veces mayor que cualquier otro condado de California (actualmente unos 10 millones), se habían inscrito 10 doulas de un total de 25 solicitudes en abril de 2023.
Confianza centrada en el paciente
Los salarios más bajos, según Choma, no sólo limitan los servicios de las doulas, sino la relación de confianza que estos servicios generan: “El núcleo del trabajo de las doulas es prenatal. El mensaje es que el nacimiento no empieza con la experiencia del parto, sino con la preparación física, mental y emocional para el mismo. Los proveedores médicos también quieren esto, pero el sistema sanitario suele ser miope y no tiene la visión que le permitiría tener una apreciación más amplia para hacer las conexiones”.
Por ejemplo cita el ensayo ARRIVE, un estudio de 2018 publicado en el New England Journal of Medicine que concluyó que inducir el parto de forma electiva (es decir, sin razón médica) antes de las 39 semanas reduciría las tasas de cesáreas del 22%, al 19% pero no reduciría las muertes de bebes u otras complicaciones.
“Basándose en esto, los proveedores empezaron a inducir a las madres antes de tiempo, a pesar de los riesgos que entrañaba”, explicó Choma. “Pero, ¿cuál es el objetivo, reducir las cesáreas a cero o reducir las muertes de madres y bebés y las intervenciones en general?”.
“Las doulas también reducen el número de cesáreas” -entre un 28% y un 56%, según los estudios– “pero la relación que tenemos con nuestras pacientes nos permite ver de forma holística cómo lo conseguimos. Si Medi-Cal está implicado, debe apoyar esta relación”, concluyó.
